10月30日，經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者從山東省政府新聞辦舉行的新聞發(fā)布會上獲悉，近年來我省不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，加大基金監(jiān)管力度，全力守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年1—9月，全省醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4.30萬家，解除醫(yī)保協(xié)議315家、行政處罰1044家，追回醫(yī)保基金7.83億元、罰款1.30億元。
據(jù)省醫(yī)保局副局長王洪波介紹，全省醫(yī)保系統(tǒng)將維護(hù)醫(yī)保基金安全、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管作為重中之重的任務(wù)，重點(diǎn)做了三方面工作：
開展全省醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。部署推進(jìn)醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治和飛行檢查，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用的常態(tài)化監(jiān)管。如，省醫(yī)保局采取“省局組織、各市交叉、屬地配合”模式，實(shí)施了覆蓋全省16市的醫(yī)保基金飛行檢查。
與往年相比，飛行檢查有以下幾個特點(diǎn)：一是擴(kuò)面，對近2年基金使用量大的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查，也對往年接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“回頭看”。二是提速，組織全省基金監(jiān)管力量，集中在8月份、9月份2個月時間內(nèi)完成了對全省16市的現(xiàn)場檢查。三是增效，借助醫(yī)保大數(shù)據(jù)模型進(jìn)行篩查分析，直接確定問題集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為飛行檢查對象，精準(zhǔn)鎖定欺詐騙保問題線索。
強(qiáng)化經(jīng)辦費(fèi)用審核和基金稽核。全面部署應(yīng)用國家醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一了23類智能審核規(guī)則，研究開展DRG/DIP智能審核。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核、實(shí)時監(jiān)控、現(xiàn)場核查等方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核，對違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行拒付或追回，確保撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。1—9月，全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核拒付違規(guī)基金1.41億元，比去年同期增長107.16%。
推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。印發(fā)《山東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單（2024版）》，督促指導(dǎo)各市醫(yī)保部門組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照清單開展自查自糾，主動退回違規(guī)費(fèi)用，自覺規(guī)范診療、收費(fèi)和結(jié)算等行為。1—9月，全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾主動退回違規(guī)基金1.71億元，比去年同期增長105.72%。
下一步，山東將進(jìn)一步完善常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，壓實(shí)各方監(jiān)管職責(zé)、健全監(jiān)管方式，在飛行檢查、專項(xiàng)整治、智能審核稽核、大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管等方面持續(xù)發(fā)力，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。
（大眾新聞·經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者 時超）
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